Амилоидоз сердца (амилоидная кардиомиопатия): симптомы, виды, диагностика и лечение

Амилоидоз - это группа заболеваний, характеризующихся накоплением аномальных белковых структур, называемых амилоидами, в разных частях тела. Это может повлиять на различные органы, и это обычно влияет на несколько органов одновременно. Если амилоиды проникают в сердце, они могут вызвать кардиомиопатию (болезнь сердечной мышцы), которая может привести к таким опасным осложнениям, как сердечная недостаточность, инсульт или внезапная сердечная смерть.

Что такое амилоидоз?

Если вы посмотрите на то, что происходит в нашем организме на молекулярном уровне, вы заметите, что в большинстве процессов есть один ключевой элемент - белки. Белки играют различные роли в качестве ферментов, структурных элементов или сигнальных молекул. Обычно это большие молекулы, которые необходимо сложить в определенную форму для выполнения их биологической функции. Эта форма называется нативной структурой.

Хотя это единственная трехмерная структура, которая позволяет белку быть полностью функциональной, белки также могут иметь другие, более стабильные структуры. Иногда некоторые белки неправильно складываются в стабильные, но неактивные структуры, которые могут связываться друг с другом и образовывать совокупность.

Как амилоидные волокна влияют на сердце?

Отложение амилоидов может происходить практически в любом органе, чаще всего в почках, печени, легких и сердце. Кожа, глаза и части нервной системы также могут быть затронуты. В то время как есть случаи, когда сердце является единственным вовлеченным органом, амилоидоз, как правило, является системным расстройством, затрагивающим несколько органов.

Когда амилоиды проникают в сердце, они могут вызывать рестриктивную кардиомиопатию (РКМ) или «синдром затвердевшего сердца». В RCM стенки сердечной мышцы становятся слишком жесткими, из-за чего сердцу становится труднее расслабиться и сжиматься так, как ему положено. Сердечная мышца наполняется кровью, когда она находится в расслабленном, расширенном состоянии. Поскольку жесткие стенки не допускают полного расширения, сердце ограничено от наполнения кровью. Это часто может привести к сердечной недостаточности, состоянию, при котором сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма.

Сердечный амилоидоз часто называют негативным прогностическим фактором. Это означает, что пациенты с амилоидозом, чье сердце поражено, имеют гораздо меньше шансов выздороветь и выжить, чем пациенты с накоплением амилоида в других органах. Это подтверждается тем фактом, что более половины случаев смерти от амилоидоза связаны с сердцем, хотя сердце вовлечено в треть случаев. Сердце полагается на электрическую сигнализацию и проводимость, поэтому проникновение любых веществ, которые могут прервать этот процесс, может быть очень опасным.

Каковы основные виды сердечного амилоидоза?

В то время как многие белки могут привести к амилоидозу, два белка ответственны за большинство сердечных амилоидозов: легкие цепи иммуноглобулинов (Ig) и транстиретин.

Легкая цепь (AL) амилоидоз

Амилоидоз легких цепей или AL (A-амилоидоз, L-легкая цепь) является наиболее распространенным типом амилоидных заболеваний в развитых странах, на его долю приходится более 70 процентов случаев. Название относится к белку, который складывается неправильно, легкие цепи белков называются иммуноглобулинами (Ig).

Иммуноглобулины или антитела - это особые белки, которые могут распознавать патогены, такие как бактерии или вирусы, которые попадают в наш организм, что затем способствует иммунному ответу, опосредованному иммунными клетками. Это большие Y-образные белки, вырабатываемые плазматическими клетками. Плазматические клетки продуцируют два типа белковых цепей - тяжелые и легкие цепи, которые затем собираются с образованием Ig. Однако в некоторых случаях эти клетки начинают продуцировать избыток легких цепей, что может привести к неправильному складыванию и агрегации. Эти агрегаты затем проходят через кровоток и могут откладываться в любом органе. В дополнение к инфильтрации в ткани, которая физически нарушает функцию органов, они также оказывают прямое токсическое воздействие на клетки, вызывая окислительное повреждение.

Наиболее часто поражаемыми органами являются почки и печень, в то время как сердце поражено примерно в 50-60% случаев. У более чем 95 процентов пациентов сердце является лишь одним из вовлеченных органов. АЛ влияет на мужчин больше, чем на женщин, и чаще всего встречается у пациентов в возрасте около 60 лет.

T

Транстиретин (преальбумин) является транспортным белком, секретируемым печенью. ATTR является наследственным заболеванием, при котором ген этого белка мутирует. Мутации делают его склонным к неправильному складыванию и образованию амилоидов, которые обычно откладываются в сердце и нервах.

Сенильный системный (ССА) амилоидоз

При этом типе амилоидоза белок, который образует амилоиды, также является преальбумином. Однако он не мутирует, а скорее накапливается в течение десятилетий, образуя амилоид. Это в первую очередь влияет на сердечную мышцу и аорту у пожилых людей, как правило, мужчин около 80 лет.

Каковы симптомы сердечного амилоидоза?

Диагностика амилоидоза сердца на ранней стадии может быть очень сложной. Это происходит потому, что агрегаты постепенно проникают в стенки сердца, поэтому проблемы с сердцем часто проявляются, когда болезнь уже прогрессировала.

На ранних стадиях заболевания пациенты могут испытывать неспецифические симптомы, такие как:

• Усталость
• Слабость
• Бред
• Потеря веса
• Одышка (сначала при физической нагрузке, а затем и в состоянии покоя)

При осмотре врач может обнаружить один из следующих симптомов:

• Гипотония (ненормально низкое кровяное давление ниже 90/60)
• Шумы в сердце
• Аритмии (нерегулярное сердцебиение)
• Отек ног и ступней
• Асцит (ненормальное накопление жидкости в животе)
• Симптомы, указывающие на дисфункцию других органов (обычно почек)

По мере прогрессирования заболевания это может привести к сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти из-за аритмий или диссоциации сердечной ткани.

диагностика

Во многих случаях для точного диагноза требуется биопсия сердца. Небольшой кусочек сердечной ткани берется и исследуется под микроскопом, чтобы определить наличие амилоидов. Однако биопсия проводится только тогда, когда другие исследования и тесты указывают на ее необходимость.

• Анализы крови Некоторые молекулы, такие как тропонин и N-концевой промоторный натрийуретический пептид (NT-proBNP), используются в качестве маркеров, поскольку они присутствуют в крови в значительных количествах только тогда, когда клетки сердца каким-либо образом повреждены.
• Анализы мочи. Это особенно важно для таких типов, как AL, потому что в моче могут быть обнаружены легкие цепи.
• Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ, тест, который регистрирует электрическую сигнализацию сердца).
• Эхокардиограмма (эхо, УЗИ сердца).
• МРТ сердца (техника визуализации, использующая магниты и радиоволны для формирования детальных изображений сердца).
• Сканирование технеция пирофосфата (сканирование, которое использует радиоактивный изотоп и камеру для визуализации и может различать различные типы сердечного амилоидоза).

Что такое лечение амилоидоза сердца?

Причиной смерти при сердечном амилоидозе является либо застойная сердечная недостаточность, либо опасные для жизни аритмии (нерегулярное сердцебиение). Однако лекарства, которые обычно используются для лечения симптомов сердечной недостаточности, неэффективны и могут привести к ухудшению симптомов. Из-за этого пациентам необходимо минимизировать нагрузку на сердце, контролируя их вес, а также количество жидкости и соли, которые они потребляют в течение дня. Пациентам с проблемами с аритмией часто необходим кардиостимулятор.

Лечение, предназначенное для замедления прогрессирования заболевания, зависит от типа амилоидоза, который есть у человека.

Лечение АЛ включает в себя:

• Химиотерапия (против клональных плазматических клеток, продуцирующих избыток легких цепей).
• Трансплантация ауто-стволовых клеток (здоровые клетки крови используются для замены клональных плазматических клеток в костном мозге)
• Иммунотерапия (использование антител, которые нацелены на амилоидные волокна).

Лечение для TTR включает в себя:

• Глушение гена TTR с использованием РНК-интерференционного подхода. В 2018 году FDA одобрило метод РНК-интерференции после 20 лет клинических испытаний, что вызвало волну волнения среди научного и медицинского сообщества. Это революционный подход, при котором лекарство под названием патисиран направлено на гены, предотвращая формирование TTR.
• Дифлунисал (препарат, используемый для стабилизации преальбуми, чтобы он не образовывал амилоиды)
• Тафамидис (препарат, одобренный в некоторых частях Европы и Японии, но все еще являющийся частью клинических испытаний в США)
• Иммунотерапия (использование антител, которые нацелены на амилоидные волокна)