Алкогольная перегородочная абляция при гипертрофической кардиомиопатии: процедура, осложнения и выздоровление

Гипертрофическая кардиомиопатия (HCM) является наиболее распространенным типом наследственных заболеваний сердца. В этом состоянии части сердечной мышцы становятся чрезмерно толстыми, что затрудняет перекачивание крови. В некоторых случаях HCM может вызывать обструкцию путей оттока, состояние, при котором отток крови из сердца ограничен или частично заблокирован. Как следствие, пациент может чувствовать усталость, головокружение или боль в груди и одышку. Пациенты с обструкцией оттока имеют более высокий риск развития опасных для жизни осложнений, таких как инсульт, сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть, чем у других пациентов с HCM.

Лечение обструктивной гипертрофической кардиомиопатии

Первая линия лечения для облегчения симптомов и снижения риска осложнений - медикаментозное лечение. Хотя лечение является эффективным для большинства пациентов, от 5 до 10 процентов либо не реагируют на лекарства, либо имеют серьезные побочные реакции. Это требует другого подхода, основанного на физическом сокращении части сердца, называемой перегородкой. Есть два варианта - операция на открытом сердце, называемая септальной миэктомией, при которой удаляется избыток ткани сердца, или нехирургическая процедура, называемая алкогольной перегородкой.

Однако, как показали более поздние данные, применимость, эффективность и осложнения этой процедуры отличались от ожидаемых. Выбор между ASA и септальной миэктомией является сложным медицинским решением, и междисциплинарные группы сердца должны сделать эту оценку. Выбор, в конечном счете, часто остается за пациентом.

Что такое обструкция путей оттока и как это происходит у пациентов с HCM?

Ваше сердце представляет собой мышечный насос, состоящий из четырех камер: двух верхних, называемых предсердиями, и двух нижних, называемых желудочками. Левая и правая части сердца отделены мышечной стенкой, называемой перегородкой. У двух третей пациентов с HCM перегородка является пораженной частью, хотя может быть задействована любая часть левого желудочка (основная насосная камера сердца). Другие части сердца, такие как митральный клапан (клапан между левым предсердием и левым желудочком) или правый желудочек, также могут быть патологическими.

Кислородосодержащая кровь перекачивается из левого желудочка в аорту, главную артерию, которая доставляет кровь ко всем органам и клеткам вашего тела. Иногда утолщенная перегородка может выпячиваться в левый желудочек, где находится аортальный клапан. Аортальный клапан - это что-то вроде ворот между левым желудочком и аортой, который направляет поток крови. Утолщение перегородки может привести к сужению прохода, существенно ограничивающему или блокирующему кровоток. Это называется непроходимостью тракта оттока. Левый желудочек должен качать сильнее, чтобы удовлетворить потребности организма. Пациент может чувствовать головокружение и истощение, потому что организм не получает достаточно кислорода.

Что происходит во время процедуры?

Вы также получите лекарства, предотвращающие свертывание крови, такие как гепарин и аспирин, а также местный анестетик для паха (который может потребоваться побриться перед процедурой).

Врач сделает небольшой разрез в паху и вставит катетер - пластиковую гибкую полую трубку - в кровеносный сосуд. Трубка пронизана до крови через кровеносные сосуды. Эхокардиограмма (эхо, УЗИ сердца) и ангиография (техника визуализации, использующая рентген для визуализации кровеносных сосудов) используются для направления катетера в правильное положение. Временный кардиостимулятор вводится через вены.

Когда баллон достигает ветви артерии, которая питает перегородку, вводится 1-4 мл алкоголя. Правильная идентификация этого конкретного кровеносного сосуда является ключом к этой процедуре. Используемый спирт на 96% состоит из этанола, который очень токсичен для клеток (для сравнения, спирт, используемый для дезинфекции поверхностей и уничтожения бактерий и вирусов, составляет 80%). Это вызывает гибель клеток сердца в базальной перегородке, той части, где произошло утолщение. Это может вызвать дискомфорт в груди, сопровождаемый ощущением жжения, продолжающимся около одной-двух минут.

Каковы возможные осложнения аблационной перегородки?

Большинство пациентов чувствуют немедленное облегчение после процедуры, и риск смерти низкий (до четырех процентов). По сравнению с миэктомией это более простая и дешевая процедура со значительно более коротким временем восстановления. Однако ASA имеет свои собственные наборы серьезных рисков и гораздо более высокий риск необходимости повторного вмешательства (почти на восемь процентов) и постоянного кардиостимулятора.

Нарушение проводящей системы

Сеть специализированных клеток сердечной мышцы посылает электрические сигналы через сердце, которые вызывают сокращение. Эта сеть инициирует и поддерживает регулярное сердцебиение и называется системой сердечной проводимости. Ячейки системы сгруппированы в узлы, которые связаны ветвями, которые вместе образуют электрический путь. Известно, что как постоянные, так и временные нарушения этого пути происходят во время аблационной перегородки. Причина этого заключается в том, что целевой кровеносный сосуд, в который вводится спирт, также питает части проводящей системы, а не только перегородку.

Известные осложнения включают в себя:

• AV-блок первой степени (атриовентрикулярный) и блок RBB (правая ветвь пучка). Оба распространены (случаются почти у половины пациентов), но преходящи и обычно доброкачественны.
• Полный блок сердца. Это наиболее серьезное осложнение ASA из-за его высокой заболеваемости и частой необходимости постоянного кардиостимулятора. Это опасное состояние, которое может привести к летальному исходу и встречается у 10-15% пациентов с ASA, хотя в некоторых исследованиях отмечается, что заболеваемость достигает 50%. Это обычно происходит во время или после процедуры, но также были задокументированы примеры полной блокады сердца, которая произошла через неделю после ASA.

Желудочковая аритмия (ВА)

Желудочковые аритмии - это нарушения сердечного ритма, вызванные электрическими импульсами, которые исходят из желудочков. Пациенты с HCM уже находятся в опасности. Опасность возрастает после АСК, особенно в течение первой недели после процедуры. Одной из причин является рубцовая ткань, которая образуется после смерти целевой сердечной ткани. Определенные типы желудочковых аритмий, такие как фибрилляция желудочков (или V-fib), представляют собой опасные для жизни состояния, которые требуют немедленной медицинской помощи.

Повреждение кровеносных сосудов

• Слезы сосудов при катетеризации, приводящей к тампонаде сердца (скопление жидкости вокруг сердца)
• Распространение алкоголя в левую коронарную артерию, приводящее к серьезным повреждениям
• Слезы к левой коронарной артерии

другие

• Инфекция
• Тромбоэмболия легочной артерии (закупорка артерий в легких, обычно кровяным сгустком)

восстановление

Вы должны ожидать пребывания в отделении интенсивной терапии сердца в течение двух-трех дней, если нет никаких осложнений. В первые несколько часов после процедуры вам будет предложено лежать ровно, не сгибая ноги, чтобы предотвратить кровотечение. Врач выполнит анализы, такие как эхокардиограмма (УЗИ сердца), чтобы проверить, прошла ли процедура успешно. Ваша медицинская команда даст вам подробные инструкции, которым вы должны следовать после выписки из больницы. Большинство пациентов могут вернуться к легкой деятельности очень скоро.